给飞行安全“地雷”插上“小旗”

驾机升空，安全为大。飞行员没有不谈“事故征候”色变的。

安全界有一个“事故金字塔模型”，它排列了一组数据：600起“无伤害或损害事件”→30起“财产损失的事故征候”→10起“严重伤害的事故”→1起“重大或致命伤害”。有一位身经百战的老将军说，在战士冲锋时，伤人最多的，除了敌方的密集火力之外，就要数地下埋着的地雷群了。按照中国民航安全实践经验之一的“关口前移”观点，在飞行事故发生之前设置“事故征候”保护圈，就好比在敌方阵地前面的雷场里，通过侦察和特殊探测，将一个个隐藏着的“地雷”，用醒目的“小旗”标记出来，避免在冲锋时误踩误伤。熟知事故征候标准，潜心研究其应对措施，在实际飞行中留有足够的安全裕度，是减少安全风险、远离飞行事故的有效途径。

与时俱进的事故征候标准

中国民航按运行内容和危害程度，将民用航空器事故征候细分为运输航空严重事故征候、运输航空一般事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候4类，加上运输航空严重事故征候示例，共计100条具体条款。运输航空属于载客飞行，所以对安全要求更高，关注的安全关口更密集，制定的事故征候条款占到了总数的63%。同时，事故征候标准的制定，体现了与时俱进的精神。随着技术的进步和需求的变化，这个标准是动态的，不断淘汰不适用的旧条款，增补符合实际的新条款。例如，自2013年3月1日起实施的这一版本标准，对以前的标准进行了以下修订和完善：

将“起飞或着陆事故征候，如冲出、偏出跑道或跑道外接地”修改为“在起飞或着陆过程中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，使其描述更为准确。为了规范双跑道或多跑道同时运行的情况，在标准第4章“运输航空一般事故征候”中增加了“平行跑道同时仪表运行时，航空器进入非侵入区(NTZ)，导致其他航空器避让”的内容，增加了“平行跑道同时仪表运行时，机组没有正确执行离场或者复飞程序导致其他航空器避让，或者管制员错误的离场或复飞指令导致其他航空器避让”的内容。为了加强客舱安全工作，增加了“在飞行时间内，餐车、储物柜等客舱内设备、行李或其他物品滑出或跌落，造成航空器受损或人员轻伤”的内容。由于近年来从危险品运输衍生出来的安全风险越来越大，在标准中修订了涉及危险品不安全事件的内容。针对复杂天气，修订了“在飞行中遭雷击、电击、冰击、鸟击或其他外来物撞击，导致航空器受损”的内容。由于冰、雪、霜在很大程度上会削弱飞行性能，给飞行安全造成严重威胁，在“运输航空严重事故征候示例”中增加了“航空器未按规定进行除防冰等除防污染作业起飞”的内容。国内外曾多次发生飞机在飞行中遭遇严重颠簸，导致旅客和客舱乘务员受伤的不安全事件。为了减少这方面的安全风险，特别修订了“在飞行中，遇有颠簸或其他因素造成人员轻伤”的内容。

上述标准还有一个亮点，就是比较科学地量化了航空器之间小于规定间隔事件的危险程度。通过危险指数累加计算方法，将垂直间隔、水平间隔、接近率、航迹夹角与人员状态的危险指数相加。如果累加之和大于等于90，为运输航空严重事故征候;如果累加之和为75(含)-89(含)，则为运输航空一般事故征候。

抓“小”并非就能防“大”

对于飞行事故和事故征候的具体条款，我在飞行中随机询问了几位副驾驶，能够完整且准确回答的几乎没有，大多数人只能说出十之五六。当然，大家对公司的QAR译码确定的“超限事件标准”“软警告”“硬警告”，以及飞行“一般差错”“严重差错”倒是一清二楚，不敢越雷池半步。

图：飞行始终处于各种风险的包围之中。为确保安全，飞行员须给形形色色的安全“地雷”插上“小旗”，并在飞行中饶飞规避。漫画：厦门航空副驾驶刘蔚然

绝大多数航空公司在安全管理上都制定了“安全底线”(运行的边界)、“安全红线”(严禁触碰的安全“高压线”)标准，强制飞行员遵守相关规定。部分安全管理人员和部分飞行员认为，抓“小”可以防“大”，小错不犯，大错没影儿。这也多少符合“瑞森奶酪”和“层级管理”的原理。但是，按照“事故链”的构成，差错、事故征候、事故三者之间的酿成机理完全一样，它们唯一的不同就是结果不同。如果发生差错，凭借连成了一串的事故因子，洞穿了所有的安全措施保护层，事故便发生了。这就好比坚守一个阵地，我们不但要设置第一道防线，往里还要挖第一道壕沟，之后还要埋设密集的地雷。所以，我们仅知道公司一级的差错标准显然不够，对事故征候、事故的具体标准更应熟记于心。只有对更高一级的安全标准有更深刻的认识，才能进一步增强执行初级标准的自觉性和敬畏性，才能将“严格执行标准、坚决反对违章”的理念融入整个飞行的过程之中。

因此，在飞行人员的法规体系中，不能挂一漏万，在执行标准操作程序(SOP)的基础上，还应该深刻地掌握有关差错、事故征候和事故的具体标准，在飞行中留足裕度，始终将飞机运行控制在“飞机性能”“规章标准”和“个人飞行能力边界”三重包线的中心附近，这样才能保证“飞行1分钟，安全60秒”。

曾经有位监察员告诉我一件事：前些年，某机长在着陆时发生了较大的偏差。在机组讲评会上，有人问他为何不复飞。他却反问：低于决断高度复飞不是飞行事故征候吗?看来，这位机长误读了事故征候标准中的“4.10”条款。该条款原文是：“仪表进近认错跑道(包括跑道方向)进近，且在决断高度(高)或最低下降高度(高)以下复飞;目视进近认错跑道(包括跑道方向)进近，且在机场场高60米以下复飞。”而该机长显然忽视了该条款的前提条件。实际上，现代飞机在正常进近过程中，如果出现了较大的偏差或面临其他情况需要复飞，任何高度均可复飞。航空公司均有相应的免责甚至奖励条款。

抓住安全防范的重点

有位副驾驶告诉我，他的升级检查没有通过。他说：“我昨天飞西安，飞机快到西安了，遇到临时换跑道，在控制显示组件(CDU)中输入进港程序时，忙中出错，将‘进场’与‘进近’之间的过渡点选错了，好在飞行检查员及时发现并纠正了错误。”我说：“要换成我检查你，肯定也不会让你通过。因为事故征候的‘4.14’条款明确指出，‘飞错航路(线)或未经管制部门许可严重偏离计划航路(线)’被定性为运输航空一般事故征候。你的这种情况虽然算不上事故征候，但已经打开了潘多拉盒子，性质很严重。在进近区域、机场上空，很多飞机在进出、起降，很容易造成飞行冲突甚至危险接近。我的体会是：在CDU中输入进离港程序时，要‘三对照’，即对照飞行计划、进离港图及进近图和导航显示屏上实际航迹、高度/速度限制的显示，一一核实到位，切忌走马观花、一目十行。”

从近年来发生的事故类型来看，不论是空中双机相撞，还是可控飞行撞地，所带来的后果都是最严重的。所以，在上述事故征候版本标准之“运输航空严重事故征候”条款中，这方面的事故征候内容分别被放在了第一位和第二位。这说明了该版本标准的起草者抓住了安全防范的重点，值得“点赞”。

在这里，我还是要说说防止飞机与地相撞的问题。2013年，中国航空运输协会航空安全工作委员会发放了《中国飞行员运作安全调查问卷》，共回收问卷2130份，剔除了可靠性不高的问卷，获得有效问卷2094份，有效率达98%。通过统计分析，“非精密进近”的训练及实际运行，仍然是各级安全管理者、各级技术管理者和广大飞行员必须高度重视的问题。这就好比你习惯了每天开自动挡汽车，冷不丁让你开手动挡汽车，恐怕你连离合器和油门都踩不利索了。如果飞行员每天飞“精密进近”“套指引”，改天遇到“非精密进近”，自然在熟练程度上就“矮了三分”。如果再碰到低能见度天气，飞行机组的心理压力就会增大，理性决策能力迅速下降，甚至铤而走险。我们必须明白，“非精密进近”的风险值是“精密进近”的7倍～8倍。

熟记飞行事故征候标准，就是在自己的飞行道路上，将陷阱式安全“地雷”一个个地标记出来，插上“小旗”。一个不漏，岂不安哉!