管制员谈 如何防止“错忘漏”-中国民航网

　　近些年来，全国民航有关塔台范围内的不安全事件呈现增加的态势，而在这些不安全事件乃至事故征候中，十有八九是由"错忘漏"造成的。如果这种态势如不能有效地遏制，必将威胁飞行安全。

　　塔台无一例外都建在机动区附近，相比区调和进近管制室其工作环境比较嘈杂，航空器的启动、起飞、降落都有很大噪音，而且塔台管制员在席位上传递的信息量又非常大，就很容易发生"错忘漏"导致的不安全事件，再加上近些年来全国各大机场航班量一直呈持续增长态势，这也对塔台的运行安全提出了更严峻的要求。如何保障民航空管安全运行，有针对性地防止"错忘漏"发生是摆在管理人员面前亟待解决的问题。根据湖南塔台管制室运行实践出发，总结了四点防止"错忘漏"的发生的措施：

　　一．加强法律、法规意识，遵守内部规章制度。

　　民航任何一部法律法规出台的背后都是有着经验和教训，甚至是带有泪水和鲜血，好的规章制度可以规范人的行为，有效地规避操作中的错误。而内部工作程序、规章制度是据此结合本单位实际制定，一套细分完善及操作性强的规章制度，便于一线管制部门在实际工作中去执行，便于管理者对管制员执行情况进行考量。尤其是对塔台管制来说，管制工作是不断向前发展的，制度也需要与时俱进，需要随着客观环境的发展不断完善，而这对制度的严密性提出了更高的要求，遵守规章制度是保障安全的这样做的好处有两点：一、年轻管制员能够按照岗位职责、工作程序和工作流程去操作执行，减少执行的"弹性"空间，避免他们在无意识的情况下违反管制条例和规章；二、防止老管制员凭侥幸和经验指挥而忽视规章、程序和标准，在工作中胡干、蛮干。长沙塔台管制室为避免出现规定和执行"两张皮"的情况，组织专人不断完善相关规章制度并对规章协议进行清理归档，推动被动接受制度刚性约束向自觉、自然而然遵守制度转换。使严格按章办事，按流程操作，按规范管理成为一种习惯，有效地预防了塔台管制员"错忘漏"现象的发生。这也是长沙塔台管制室保障安全运行二十年的不二法宝。

　　二．加强培训，提高人才综合素质

　　随着民航的发展，民航队伍不断壮大，空管系统引进了大批年轻管制员，80后已经成为管制队伍的生力军，但当前的人才素质水平不能适应快速发展的民航空管业，导致了安全发展的不平衡和不稳定，使得本不该发生的诸多"错忘漏"屡屡发生。从近几年出现的不安全事件来看，大多数都发生在年轻管制员身上。在这些年期力量成熟之前如何能保障运行安全，需要空管上下对培训重视，加强人员资质能力建设，而这已成为了空管形势持续快速发展的需求。并且民航空管行业是一个知识密集型高风险的行业，且管制技术日新月异，没有通过系统的专业的培训，就不能真正的胜任这个岗位。稳定发展的安全形势必以高素质的人才队伍作支撑。这要求管理者不仅对新管制员要加强岗前和岗位培训，还要加强放单管制员的熟练培训和复训。这样做的目的就是要把治理"错忘漏"从"在席位上防范"中解脱出来，从源头上控制"错忘漏"发生的概率。

　　长沙塔台依据空中交通机场管制大纲编撰的《管制运行部塔台管制培训分册》内容包括岗前培训，资格培训，复习培训，熟练培训等等，并且配有相关测试题库；而且管制室根据管制员业务素质现状，有针对性地对管制员管制能力、英语指挥能力、协调监控能力、特情处置能力、应变能力和地面运行控制能力进行培训，使之以熟练、胜任本职的高素质有效预防"错忘漏"的发生。

　　三．养成良好工作作风和习惯

　　由于民航一直处于改革发展之中，空管独立出来也是近十年的事，体制环境都在逐步完善过程中，但少数职工没有跟上前进的脚步，缺乏责任感，对空管安全保障工作重要性的认识不到位，在这些人眼中认为"只要不出事，我的指挥就没有问题，不必在"错、忘、漏"上纠结"，上班期间指挥随意性强，指令不规范，而这往往会使得很简单的一个冲突变得复杂甚至成为不安全事件。长沙塔台管制室为最大限度地减少管制运行中"错忘漏"的发生，在安全管理过程中领导历来都注重培养管制员关注细节的习惯。比如：时刻抬头保持对飞行区进行连续的扫视是管制员必须具备良好的习惯，正是由于长沙塔台管制员在见习期间人人都养成了这个习惯，才避免了2011年初不明人员横穿的跑道侵入事件造成更严重的后果；在对目的地有流量控制的航班，地面管制席在夹放进程单架时会对照放行提示的控制内容在进程单上写一个"申"，表明该航班需要与前方管制室协调后才能放行，避免了因"忘"和"漏"而放行了限制航班；还有在场务队在对跑道例行巡视检查时，使用"巡视跑道"、"巡视滑行道"字样的提示单架，有效增加管制员对跑道占用的情景意识，避免动态的遗忘，尤其在低能见度的情况下非常实用。经验证明：良好的工作习惯能够管制员的"错、忘、漏"进行及时提醒和有效补救。

　　四．加强班组资源科学管理

　　科学证明：人类是最活跃、最容易发生变化的，因此每个人都有犯错误的倾向，完全杜绝错误几乎是不可能的。但此结论可不是给管制员发生错忘漏现象找借口，而是告诫凡是有可能搞错的地方都要有有效的防范措施，只有消除了出错的可能性，事故才可以规避。因此，在实际运行管理过程中一旦发生"错忘漏"，一定要有能被及时提醒并采取有效措施避免不安全事件的安全防线。长沙塔台十几年来没有发生过管制差错事件，但并不代表在管制员身上没有发生过"错忘漏"现象，只是问题得到了有效的控制，未造成不安全事件。而这最行之有效的就是加强班组资源管理，班组内管制员如不能及时地交叉检查发现问题并作出有效地提醒，就会致使"错忘漏"突破一道道防线成为不安全事件。在班组搭配时要充分考虑每个管制员的性格特点和技术水平，做到优势互补，劣势互防。带班主任在现场管理的过程中严格落实双岗制，保证在一名管制员出现差错的情况下，另外一名管制员能够对其进行有效的提醒和纠正，发挥1+1大于2的效果。只有在思想上重视、精力上到位，才能最大程度上防止"错、忘、漏"的发生。在长沙塔台安排守夜人员都会遵循一名新放单的管制员搭配一名成熟管制员，这样出错的几率大大小于两名刚放单管制员搭配进行工作，又能保证年轻管制员快速的成长。还有长沙塔台管制室一直都坚持岗前准备和岗后讲评的班组会议制度，岗前带班主任依据预计流量合理有效分配本班组人员接班席位以及接班注意事项，岗后带班主任监督落实班组成员的工作情况，组织学习新文件新规定，总结当日工作不足，查漏补缺。这样一来，我们就把握住了安全工作的主动性，营造出良好的工作环境，错、忘、漏"问题也就得到有效的防止和克服。

　　以上几点经验总结希望对兄弟单位塔台管制室有借鉴意义，但如何防止空管指挥"错、忘、漏"的发生，是一个全行业面临的难题，需要所有从业人员不断的努力和探索。唯有采取多层次、多角度、多渠道方式减少并杜绝"错忘漏"，才能确保空管工作持续安全、和谐、超前的发展。（作者王旭东 湖南空管分局塔台管制室）